こまはたセミナー受講説明会申込フォーム

9月17日、10月1日の説明会に参加できない方は、下記日程にて個別対応いたします。
備考欄に希望の日程・お時間をご記載ください。
10月6日（月曜日）～ 10月10日（金曜日）の間の平日10:00～14:00
※木曜はkocoloが休館のため、オンライン等の対応となります。

氏名（必須）

フリガナ（必須）

メールアドレス（必須）

電話番号※ハイフンなしでご記入ください。（必須）

ご希望の説明会日程（必須）
9月17日（小松島みなと交流センター）10月1日（みはらしの丘あいさい広場内オフィスあいさい）個別受講説明会（10月6日～10月10日の間の平日でご希望の日にち・時間を備考欄に記載ください）

年代（必須）
10代20代30代40代50代60代70代～回答しない

性別（必須）
女性男性回答しない

お子様はご一緒ですか。（必須）
いいえはい

【お子様と参加する方のみ】お子様の人数

【お子様と参加する方のみ】お子様のご年齢

どちらでこのイベントを知りましたか？(複数選択可) （必須）
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お住まいの地域をお選びください。（必須）

その他・備考 (任意)　
個別受講説明会への参加を希望される方は希望日程（10月6日～10月10日）、お時間（10時～14時）をご記入ください。